Uitschrijfformulier

Gebruik onderstaand formulier als u zich wilt uitschrijven bij Gezondheidscentrum Dillenburg. Dit formulier gebruiken wij om uw toestemming te registreren voordat wij uw medisch dossier verzenden naar een nieuwe huisarts.

Wat is uw naam?

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Wie is uw huisarts?

Geef uw adres op.

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

ISO9001 gecertificeerd

KIWA ISO9001 GHCDDe huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een ISO9001 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.