WelkomHuisartsenContactPatiëntadministratieInschrijfformulier

Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijken

U wilt worden ingeschreven bij één van de huisartspraktijken in Gezondheidscentrum Dillenburg.

Dat is mogelijk in de volgende gevallen:

  • als u in Alphen aan den Rijn woont en u nog geen huisarts heeft binnen Alphen aan den Rijn.
  • als u gaat trouwen of samenwonen. Als uw partner een huisarts buiten Gezondheidscentrum Dillenburg heeft kan uw partner een verzoek doen tot inschrijving.
  • bij gezinsuibreiding. Uw kind kan ook altijd bij uw eigen huisarts worden ingeschreven. We streven naar één huisarts per gezin.

Als u al een huisarts in Alphen aan den Rijn hebt kunnen wij u niet aannemen. Wij hebben namelijk een patiëntenstop voor mensen die al binnen Alphen aan den Rijn een huisarts hebben.

Om u in te schrijven kunt u dit formulier invullen. U dient ook een gescand identiteitsbewijs toe te voegen. U mag ook een kopie inleveren bij onze balie.

Wekelijks worden de nieuwe aanmeldingen door de huisartsen besproken. U kunt op het formulier een voorkeur voor huisarts aangeven; zo mogelijk wordt hiermee rekening gehouden. U wordt schriftelijk of telefonisch op de hoogte gesteld bij welke huisarts u wordt ingedeeld.

Zodra u te horen heeft gekregen bij welke huisarts u wordt ingedeeld, wilt u dan:

  • bij uw vorige huisarts het ingevulde formulier "Afmelden huisartspraktijk" inleveren? Indien uw dossier niet elektronisch of per post kan worden verstuurd, vragen wij u zo mogelijk uw medisch dossier mee te nemen en zo spoedig mogelijk bij ons af te geven.
  • de wijziging van huisarts doorgeven aan de ziekenhuizen waar u bekend bent? Zo zorgt u ervoor dat de brieven bij uw nieuwe huisarts terecht komen.

Hartelijk dank voor uw medewerking.

Alleen JP(E)G, TIF(F), PNG of PDF formaat toegestaan. Als het niet lukt kunt u een kopie inleveren bij onze balie.

Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat. Als u geen foto of scan kunt maken, kunt u een kopie inleveren bij onze balie.

Wat zijn uw voorletters?

Wat is uw naam?

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geef aan of u een man of een vrouw bent.

Geef uw adres op.

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

Geef de naam van uw zorgverzekeringsmaatschappij op.

Wat is het polisnummer van uw zorgverzekering?

S.v.p. invullen. Indien u geen huisarts had kunt u dat hier vermelden.

Ongeldige invoer

In het kader van onze (preventieve) zorg verzoeken wij u het volgende in te vullen:

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Bij welke specialismes loopt u en in welk ziekenhuis?

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Welke medicijnen gebruikt u? Vermeld de stofnaam, sterkte en dosering.

Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Geef aan voor welke medicatie u allergisch bent en wat voor allergische reactie het betreft.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

Vul nee of ja in.

U kunt hieronder eventuele opmerkingen kwijt over uw gezondheid. Zo kunt u uw antwoorden toelichten.

U bent uw bericht vergeten.

Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.

Enkele laatste vragen.

Ongeldige invoer

Wat is uw burgerlijke staat?

Geef aan of uw partner bij één van onze huisartspraktijken ingeschreven is. Als u het niet weet, mag u ik weet het niet invullen.

Wat zijn de voorletters en achternaam van uw partner?

Dit hebben wij nodig zodat wij u in ons systeem samen kunnen voegen in één gezinsverband.

Vul nee of ja in.

Ongeldige invoer

Zie hier en hier voor meer informatie.

Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?

Maakt u s.v.p. een keuze

Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.

Vul nee of ja in.

Denk hierbij aan een wilsverklaring, een behandelverbod (zoals een niet-reanimeren verklaring), een levenswensverklaring of een euthanasieverklaring.

U dient akkoord te gaan.

De praktijkregels vindt u hier (opent in nieuw venster).

U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.

Winnaar innovatieprijs

AchmeaEerstelijnsInnovatieprijs

De apothekers, fysiotherapeuten en huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben de Achmea Eerstelijns innovatieprijs gewonnen omdat zij op basis van gelijkwaardige samenwerking zeer goede, samenhangende zorg voor patiënten met een chronische aandoening neerzetten.

NEN-EN 15224 gecertificeerd

NEN15224
De huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een NEN-EN15224 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg. Klik hier om dit te controleren.