Opgavenformulier automatische levering medicijnen

Gebruik onderstaand formulier om automatische levering van medicijnen aan te vragen.

Ongeldige invoer

Wat zijn uw gegevens?
Wat zijn uw voorletters?

Wat is uw naam?

Geef uw adres op.

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Ongeldige invoer


Ongeldige invoer

 

Wilt u hieronder aangeven welke medicijnen u nu gebruikt, hoeveel u er op dit moment nog van in huis heeft, en wat het gebruiksvoorschrift is?

Ongeldige invoer

U kunt in bovenstaand vak uw medicatie invullen. Gebruik één regel per medicijn!


Ongeldige invoer

Overige vragen:

U bent uw bericht vergeten.

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.